Zdravstveni upitnik Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Jeste li naš novi ili postojeći pacijent?NoviPostojećiIme i prezimeFirstLastUlicaPoštanski brojBračno stanjeOženjen/UdanaNeoženjen/NeudanaEmail *ZanimanjeVisina / TežinaDjecaKako ste došli do mene? Tko me je preporučio? *Molim Vas da navedete vaše zdravstvene probleme zbog kojih ste došli kod mene:Da li imate neko od sljedećih zdravstvenih problema / bolesti?Visoki tlakBolesti srcaMigrenu / Jaku glavoboljuProljev / ZatvotDijabetesDepresijuOsipProbleme pri spavanjuBubrežne bolestiVrtoglaviceProbleme sa štitnjačomSmetnje pri prokrvljenjuAlergijeAstmuGljiviceDa li imate zdravsvteni problem / bolest koja nije gore navedena?Osteoporoza / OperacijaKoje lijekove trenutno uzimate?Molim Vas da priložite upute o lijeku ili ponesete svoje lijekove. Isto se tiče i za dodatke prehrani.Koliko ste puta u zadnjih 12 mjeseci uzimali antibiotike? I zbog čega?Srcenelagodnosti, bolovi, osjećaj pritiska, srčani udar, poremećaje srčanog ritma... ostalo?PlućaBronhitis, astma, često kašljanje... ostalo?Jetraupala, hepatitis, povećane jetrene vrijednosti,... ostalo?Žučkamenje, kolike, operacija, osjećaj pritiska u trbuhu, netolerantnost na masnoće,... ostalo?Želudacosjećaj popunjenja, gastritis, bez apetita, bolovi, žgaravice,... ostalo?Crijevainfekcije, hemoroidi, operacija slijepog crijeva, napuhnutost, dječje gliste,... ostalo?Stolica- svakodnevna, svaki 2.,3.,4.dan, neredovita, neugodnog mirisa, učestali zatvor/proljev, - stolica je: svijelija, tamnija, tvrda, male okruglice, ljepljiva - imam osjećaj da nemogu zadržati stolicu / imam osjećaj da stolicu nikad ne istisnem do krajaGdje se nalaze bolovi?Molim Vas da što detaljnije opišete mjesto gdje vas najviše boliNa skali od 1 do 10 označite koliko Vas jako boli12345678910Od kad imate te bolove?Koliko često imate te bolove?UvijekNekoliko puta dnevnoSvakih par danaSamo ponekadŠto pomaže kod bolova, a što ih pogoršava?NamePošalji upitnik